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廣元市城鎮(zhèn)職工住院和特殊疾病門診治療補(bǔ)充醫(yī)療

保險(xiǎn)辦法(試行)

第一條 為減輕我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工住院和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）、《四川省貫徹<國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的意見》(川府發(fā)〔1999〕30號(hào))有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本試行辦法。��

　　第二條　我市所有用人單位及其職工（含退休人員、自由職業(yè)者、個(gè)體工商戶，下同）在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，一并參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。��

　　第三條　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位統(tǒng)一到市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)管理（局）中心（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）辦理參保手續(xù)。自由職業(yè)者、個(gè)體工商戶、單位破產(chǎn)（含注銷、解散）后的退休人員，其補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)由本人到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1人1份。

　　第四條　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)供兩套繳費(fèi)方案由參保者選擇：��

　　A、每人每年繳納120元。��

　　B、每人每年繳納60元。��

　　用人單位及其職工統(tǒng)一選擇其中一種方案，于每年第一季度內(nèi)一次性繳納。��

　　第五條　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的來源渠道和繳納方式��

　　（一） 國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在單位福利費(fèi)中列支。按照國(guó)家財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（財(cái)社〔2002〕18號(hào)）第二條和國(guó)家稅務(wù)總局稅發(fā)〔2003〕45號(hào)文件第五條(一)款的規(guī)定，企業(yè)單位職工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)直接從成本中列支。

　　（二） 機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位中個(gè)別無力繳費(fèi)的單位，可由單位和個(gè)人共同繳納(其比例由單位自行確定)，或全部由職工個(gè)人繳納。其中個(gè)人繳費(fèi)部分可由單位向職工收取后統(tǒng)一繳納，也可由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶中代扣。��

　　（三）自由職業(yè)者、個(gè)體工商戶、單位破產(chǎn)(含注銷、解散)后的退休人員可由本人直接繳納，也可由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶中代扣。

　　第六條  一個(gè)自然年度內(nèi)，參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工住院和第二類特殊疾病門診治療所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，其個(gè)人自付部分（含個(gè)人先付20%費(fèi)用的部分支出項(xiàng)目，不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)），按選定的繳費(fèi)方案賠付相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。��

　　（一） 按A方案繳費(fèi)的，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)為：��

　　1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)的個(gè)人自付部分中超過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)（與本人當(dāng)次報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)相同）的部分，50周歲（含50周歲）以下人員由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付70%，50周歲以上人員賠付75%；

　　2、經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地定點(diǎn)醫(yī)院或因其它原因在外地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)（易地居住的退休人員在登記的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)者除外），符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的費(fèi)用，50周歲（含50周歲）以下人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例為60%，50周歲以上人員為65%；

　　3、累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付80％，其中屬本款第2項(xiàng)規(guī)定的賠付比例為75%；

　　4、一個(gè)自然年度內(nèi)，每一個(gè)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)賠付額最高以15萬元為限。��

　　（二） 選定B方案繳費(fèi)的，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按本條第一款中3、4項(xiàng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)賠付。��

　　第七條　符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的第一類特殊疾病門診治療費(fèi)用，在1500元以內(nèi)按規(guī)定比例的自付部分，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不予賠付；超過1500元的部分由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付50％。��

　　第八條　參保單位和個(gè)人憑“基本醫(yī)療保險(xiǎn)證”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審核撥付單”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付手續(xù)。��

　　第九條　公務(wù)員在按補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定賠付后，仍符合公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付規(guī)定的，可享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。其中已由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的部分，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)不再重復(fù)支付。��

　　第十條　參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須連續(xù)不間斷繳費(fèi)。參保單位和個(gè)人終止保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，所繳保險(xiǎn)費(fèi)不予退還，終止繳費(fèi)者不再享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷3個(gè)月后再繳費(fèi)者，繳費(fèi)須滿6個(gè)月以后，按本規(guī)定予以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付。初次參保單位和個(gè)人，須在繳費(fèi)滿6個(gè)月以后，按本規(guī)定予以賠付。��

　　第十一條　特殊疾病是指《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療管理有關(guān)問題的通知》(廣勞社〔2003〕73號(hào))規(guī)定的疾病種類。��

　　第十二條　本試行辦法從2004年1月1日起執(zhí)行。廣府辦發(fā)〔2002〕57號(hào)文件同時(shí)廢止。��

　　第十三條　市勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政部門應(yīng)依據(jù)本試行辦法，按照收支平衡、略有節(jié)余的原則，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施管理政策予以調(diào)整。��

　　第十四條　本試行辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。 ��